La Riabilitazione Neurocognitiva ideata da Carlo Perfetti

Neurocognitiva, Metodo Perfetti ed Esercizio conoscitivo sono la stessa cosa?

Nel titolo appaiono 3 dei termini con i quali è conosciuto l’approccio riabilitativo ideato dal Prof Carlo

Perfetti alla fine degli anni sessanta. In sostanza sono sinonimi in quanto definiscono l’approccio terapeutico utilizzato in riabilitazione che si basa sulla teoria neurocognitiva. Il termine Metodo Perfetti, nonostante sia il più conosciuto e utilizzato non è il più corretto in quanto lo stesso Perfetti ha da sempre voluto dare vita a un approccio di riabilitazione e di studio che si discostasse da tutto ciò che è un metodo, una tecnica o un sistema fatto di manovre e strategie pratiche ben definite e strutturate.

Nonostante “Metodo” dal punto di vista tecnico fosse il termine meno appropriato rimane ad oggi il modo in cui il pubblico identifica la riabilitazione di Perfetti. Esercizio Terapeutico conoscitivo è il termine che per lungo tempo è stato utilizzato e se “l’esercizio terapeutico” evoca immediatamente il suo significato rivolto alla riabilitazione, la parte relativa al “conoscitivo” rimane meno chiara, ma nel corso dell’articolo verrà spiegato. Riabilitazione cognitiva o più correttamente Riabilitazione neurocognitiva è il termine usato più recentemente e dove anche in questo caso spesso per tributare il suo ideatore e per distinguerla da quella utilizzata dalla valutazione neuropsicologica e in ambito psicologico, si aggiunge “secondo Perfetti”. Nel panorama dei nomi che nel corso della storia si sono susseguiti per identificare il metodo di Perfetti va menzionato il primo “Controllo sequenziale progressivo” e l’ultima proposta “Confronto tra azioni“. Il motivo della presenza di così tanti nomi per definire lo stesso concetto nasce da un’esigenza epistemologica di adattare il nome a una teoria in continua evoluzione grazie ai contributi sempre crescenti provenienti dalle neuroscienze.

Per quali malattie viene utilizzato il metodo neurocognitivo?

Comunemente la neurocognitiva è una riabilitazione che viene utilizzata con pazienti post ictus cerebrale, in seguito a ischemia o un’emorragia al cervello. Nello specifico a pazienti con una lesione cerebrale e in modo ancora più generale ai pazienti con malattie neurologiche. Nonostante questa nei confronti di ictus cerebrale e patologie neurologiche, sia l’applicazione più diffusa, deve essere chiaro che la riabilitazione neurocognitiva di Perfetti è applicabile ad ogni paziente che abbia bisogno di fisioterapia, dal recupero del gesto sportivo, al controllo del dolore, a tutte le patologie ortopediche. Il motivo per cui il metodo sia più diffuso nei pazienti ictus nasce dal primo interesse di Carlo Perfetti nei confronti del mondo della riabilitazione che si rivolse proprio ad aiutare il paziente con ictus e spasticità. Questo primo interesse e passione poi Perfetti le trasferì nel corso della sua carriera di medico e insegnante a tutti i suoi allievi, nonostante ciò molti colleghi applicarono lo studio neurocognitivo ad altre patologie come Parkinson, sclerosi, dolore neuropatico, paziente ortopedico e paralisi cerebrali infantili. Nel caso delle paralisi cerebrali infantili la Dott.ssa Paola Puccini a Pisa, parallelamente e insieme a Perfetti ha sviluppato l’approccio neurocognitivo a l’età evolutiva. Le lesioni cerebrali causate da un ictus rappresentano un terreno fertile su cui far progredire gli studi sulle funzioni cognitive e sulla loro partecipazione a funzioni come il linguaggio, la presa e la deambulazione; tutte sfide aperte per il professionista della riabilitazione e dell’area della clinica neurologica.

“la qualità del recupero, sia di tipo spontaneo sia guidato dal riabilitatore, dipende in maniera strettissima dal tipo dei processi cognitivi attivati e della loro modalità di attivazione.”

C. Perfetti – Ipotesi di studio della teoria neuro cognitiva della riabilitazione –

Il Metodo Perfetti è adatto solo per chi ha deficit cognitivi?

Qui entriamo in un argomento che più di tutti genera confusione nel mondo della neurocognitiva infatti alcuni medici già in ospedale consigliano la terapia neurocognitiva di Perfetti in presenza di problemi cognitivi altri medici al contrario la consigliano solo in assenza di problemi cognitivi, questo già è un sintomo di confusione su ciò che viene inteso nello specifico con riabilitazione neurocognitiva e ciò che viene inteso per problemi cognitivi. Avere problemi cognitivi non significa soffrire necessariamente di demenza o aver perduto l’intelligenza, in sostanza il cervello è la sede di tutte le nostre funzioni mentali e cognitive e una sua lesione a causa di un ictus cerebrale oltre a determinare una paralisi di varia gravità, allo stesso modo comporterà un’alterazione di alcune capacità cognitive. È fondamentale chiarire quali siano questi processi cognitivi alterati altrimenti anche nell’immagine del paziente che non si sente minimamente cambiato dal suo ictus, continuerà a pensare di aver bisogno solo di un intervento rivolto al corpo fisico senza considerare che un ictus danneggia il cervello e non i muscoli e la riabilitazione cognitiva rappresenta la migliore scelta. Questa confusione ha un carattere ancora più profondo di tipo culturale e sociale, infatti il corpo pensato spesso separato dalla mente e viene interpretato come una macchina da riparare, per questo è difficile comprendere che la riabilitazione cognitiva non sia specifica solo per i casi di demenza o per l’ictus che abbia alterato le funzioni cognitive in modo evidente, ma che invece rappresenti un metodo per la stimolazione di quelle funzioni che sono anche legate alle attività motorie.

L’attenzione colpita a cui ci riferiamo nei confronti dei processi cognitivi alterati da un ictus, è quella riferita al corpo. Molti dei nostri pazienti dopo un ictus sono tornati al proprio lavoro, di ingegneri, insegnanti, politici e altri diversi mestieri che richiedono una grande attenzione, ma nel frattempo tali pazienti avevano ancora bisogno di fisioterapia e ricevere una stimolazione della loro attenzione nei confronti del corpo. Pensiamo anche semplicemente a ciò che accade nei pazienti con emiplegia sinistra che successivamente a un ictus cerebrale hanno difficoltà a guardare alla loro sinistra, questo disturbo che prende il nome di neglect è un disturbo che non coinvolge solo l’attenzione visiva, ma anche l’attenzione nei confronti del corpo.

Per citare un altro dei fattori cognitivi che vengono alterati da un ictus, ma di cui il paziente non crede di avere menomazioni è la memoria. Non ci riferiamo alla memoria della propria storia, o quella di numeri di telefono dei propri contatti, pin e password, la memoria che ha bisogno di stimolazione nello specifico è quella in relazione al movimento e alla percezione del corpo, la memoria del corpo in movimento, aspetti necessari per il recupero delle funzioni che richiedono abilità motoria.

Ancora un altro degli elementi cognitivi necessari al movimento e che richiedono attività terapeutiche di neurocognitiva è proprio la percezione. Nonostante molti pazienti riferiscano di non aver deficit della loro abilità di percepire e sentire il proprio corpo, poi con un’attenta valutazione emerge spesso un danno anche a questo processo. Appare intuitivo che ogni minimo difetto della percezione in seguito a ictus si rifletta sulla qualità della parte motoria.

In conclusione la riabilitazione neurocognitiva è indicata per i pazienti che hanno deficit cognitivi evidenti, come è solito intenderli, ma anche per quei pazienti che apparentemente non hanno visto cambiare nulla della loro mente e che hanno subito alterazioni nei confronti delle funzioni cognitive che sono legate alla produzione del movimento.

A cosa si riferisce il termine Conoscitivo?

Il termine nasce grazie a uno dei principi su cui poggia la teoria neurocognitiva di Perfetti che vede il movimento come un atto di conoscenza. Detta in questo modo sembra un assunto filosofico e confesso che anche io quando lo ascoltavo dai banchi dell’università rimanevo perplesso da tale linguaggio e non ne comprendevo l’attinenza con la fisioterapia che in genere rientra nelle attività pratiche e manuali. In definitiva il movimento effettuato attraverso il nostro corpo ha come risultato quello di entrare in relazione con l’ambiente circostante, questa relazione a sua volta ha come presupposto la possibilità di ricevere informazioni dagli oggetti e dal corpo stesso, infine queste stesse informazioni saranno la base per poter eseguire movimenti sempre più raffinati. Ad un’analisi rapida possiamo dedurre che il movimento e la percezione siano due facce della stessa medaglia che non sia possibile da separare: siamo in grado di muoverci perchè sentiamo il mondo; lo conosciamo. Tale conoscenza del mondo non avviene in forma passiva, ma attraverso i processi cognitivi o meglio conoscitivi, perchè il movimento senza attenzione, memoria, previsione e anticipazione non avrebbe le caratteristiche di un atto intenzionale. Queste premesse riguardo a una diversa ottica del movimento che lo arricchiva del semplice risultato di contrazioni muscolari e attivazioni di riflessi sono state trasferite nella riabilitazione cognitiva, mettendo il malato di volta in volta nella necessità di doversi muovere con la finalità di risolvere un problema conoscitivo, di sentire, e da qui il termine Conoscitivo associato a Esercizio Terapeutico.

Servizi di Riabilitazione neurocognitiva

Scrivo con molto piacere quest’articolo sulla neurocognitiva nel sito del Centro Fisioterapia Roma perché è proprio qui che sono nati i programmi di riabilitazione a distanza di Stroke Therapy Revolution. Alla fine dei tre anni di borsa di studio presso la clinica del Prof Perfetti a Santorso e ritornato a Roma la mia città, iniziai fin da subito con passione a ricevere i primi pazienti post ictus. In poco tempo nel centro iniziarono ad arrivare pazienti da tutt’Italia e questo richiedeva un ripensamento dei servizi di terapia riabilitativa che offrivamo perchè non avevamo un reparto di degenza come in ospedale o strutture simili e i pazienti generalmente rimanevano a Roma uno o massimo due giorni, un tempo insufficiente per poter erogare un ciclo di fisioterapia significativo, per questo iniziai a lasciare ai pazienti e ai loro familiari un programma di esercizi da riprodurre in casa. Era il 2007 e i primi smartphone erano in uscita e non diffusi come oggi, quindi ancora utilizzavo una cinepresa che registrava sui dvd per riprendere gli esercizi svolti con il paziente e lasciarli come traccia da seguire una volta tornati a casa. La tecnologia, i social e le telecomunicazioni si sono evolute con una velocità incredibile e ogni nuova scoperta sembrava adattarsi perfettamente alle esigenze dei pazienti, infatti la diffusione di un internet sempre più veloce permise a molti pazienti che non erano in grado di spostarsi di poter ricevere visite on-line personalizzate, gli smartphone e i social aiutarono nel trasferire video e permettere ai colleghi che seguivano i pazienti in casa e ai familiari di imparare gli esercizi con maggiore facilità e io allo stesso modo ero in grado di visionare i video dei pazienti che lavoravano in casa per rendermi conto della corretta esecuzione, seguire i loro progressi ed il raggiungimento degli obiettivi. Sentivo che si stava creando qualcosa di completamente nuovo e che stavo rispondendo a una esigenza concreta dei pazienti e delle famiglie anche se poco a poco le terapie divenivano sempre più decentralizzate e potevo raggiungere pazienti sempre più distanti e più in difficoltà. Già dai primi tempi utilizzavo il termine teleriabilitazione per definire queste nuove attività di cura, ma nonostante il termine possa descrivere l’azione di incidere a distanza sul recupero del paziente, non ne rappresenta la realtà perchè, la terapia non avviene a distanza, non è priva di contatti, la terapia avviene in prossimità, la terapia è fisica non è digitale, anche se la persona si trova in un altro continente gli esercizi vengono eseguiti dal fisioterapista che lo segue in casa, o a seconda delle limitazioni, in assenza del professionista saranno i familiari che temporaneamente eseguiranno gli esercizi con lui/lei.

Ancora oggi lo sviluppo della tecnologia, dei servizi internet e della rete sociale, continuano a darci sempre nuovi strumenti e come avveniva nel 2007 cerchiamo sempre di piegare questi nuovi particolari contributi alle esigenze dei pazienti creando programmi e trattamenti sempre più efficaci. Come menzionavo in precedenza gli allievi di Perfetti hanno ereditato la sua passione per il recupero delle conseguenze da ictus, allo stesso modo il nostro programma di riabilitazione “ResilientS” è dedicato solo a chi ha subito un ictus. Questa scelta oltre al mio interesse personale per questo tipo di patologia deriva dal fatto che naturalmente nel tempo il nostro metodo di lavoro, gli strumenti tecnici, le abilità e i contenuti si sono plasmati su questa patologia specifica. Per iscriversi al programma ResilientS è possibile farlo da questa pagina.

Il Metodo Perfetti funziona per la spasticità?

Si tratta di un tema molto vasto perchè in primo luogo la spasticità non per tutti i professionisti e non per tutti i metodi rappresenta un problema da dover risolvere, mentre per la teoria neurocognitiva della riabilitazione la spasticità è un segno della patologia che il paziente deve imparare a controllare. Se è ragionevole asserire il cervello è la parte colpita da un ictus e non il corpo, allora è altrettanto ragionevole asserire che la spasticità non risieda nel muscolo, ma sia tra le conseguenze di un’alterazione dell’intero sistema nervoso centrale in seguito alla lesione del cervello. Spasticità tra l’altro è un termine ormai inappropriato per identificare l’insieme di fenomeni neurofisiologici che lo compongono e uno di tali fenomeni che è la reazione abnorme allo stiramento è strettamente legata all’intenzionalità ovvero attraverso la nostra attenzione, percezione e capacità di apprendimento siamo in grado di ottenere un controllo su tale fenomeno. Per rispondere alla domanda, chi ha studiato il metodo neurocognitivo di Perfetti in primo luogo avrà cura che ipertono e spasticità non compaiano già dal principio o per lo meno ridurne la comparsa e in seguito i trattamenti saranno incentrati al miglioramento delle abilità cognitive del paziente di controllare il corpo inclusi questi fattori della patologia motoria, pertanto si tratta di un metodo che mette a disposizione le competenze per essere efficace nei confronti della spasticità. In questo paragrafo è possibile ritrovare un altro principio della neurocognitiva che vede il recupero come un processo di apprendimento in condizioni patologiche, in definitiva la spasticità dopo un ictus non può essere curata con interventi diretti ai muscoli. L’esercizio rappresenta una esperienza attraverso la quale il soggetto è in grado di apprendere lo sviluppo di nuove strategie e abilità che gli consentano odi alzare il livello del controllo sul proprio corpo in movimento in seguito a un ictus.

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È possibile recuperare dopo un ictus?
Entro quando si può ancora recuperare?
Ci sono consigli pratici da seguire per migliorare il recupero?
Cosa evitare per non ostacolare o rallentare il recupero?
Quale è il ruolo del familiare e del terapista nel recupero del paziente?
Ci sono esercizi da seguire in casa?- Cos’è il metodo Perfetti e la Riabilitazione Neurocognitiva?

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